Vitamine B12

Vitamine B12 is een essentiële voedingsstof en speelt een belangrijke rol bij onder meer DNA-synthese, cellulaire herstelprocessen, bloedaanmaak en hersenfunctie. Een verlaagde vitamine B12-status kan een breed scala aan gezondheidsklachten veroorzaken. Preventie, vroege opsporing en behandeling van een vitamine B12-tekort is uitermate belangrijk, mede om irreversibele neurologische schade en beenmergfalen te voorkomen. (1) Helaas blijft een vitamine B12-gebrek in veel gevallen onopgemerkt: in 60-70% van de gevallen is deze asymptomatisch, aanwezige symptomen worden vaak niet herkend en een gouden standaard voor het bepalen van de vitamine B12-status ontbreekt. Vitamine B12 heeft waarschijnlijk meer functies dan we nu kennen en de huidige ADH is vermoedelijk te laag om in de vitamine B12-behoefte te voorzien.(2) Ongeveer 5-10% van de Nederlandse bevolking heeft een vitamine B12-tekort; bij ouderen kan dit percentage oplopen tot 20-30%. (3-5)

De wateroplosbare vitamine B12 bestaat uit een groep cobalamines, complexe moleculen met in het centrum een kobalt-atoom. Vitamine B12 komt in verschillende vormen voor, afhankelijk van de restgroep die is gekoppeld aan het centrale kobaltatoom: methyl-, adenosyl-, hydroxo-  en cyanocobalamine (zie figuur 1). Cobalamine (zonder restgroep) komt niet op zichzelf staand in stabiele vorm voor. Als er wordt gesproken over vitamine B12 of cobalamine wordt er altijd verwezen naar een van de hiervoor genoemde vormen. Vitamine B12 is in kleine hoeveelheden aanwezig in dierlijke voedingsmiddelen (vlees, vis, schelpdieren, gevogelte, zuivel en eieren), vooral in de vorm van methyl-, adenosyl- en hydroxocobalamine. Cyanocobalamine is de synthetische variant die veel wordt gebruikt in voedingssupplementen en verrijkte voedingsmiddelen. Tegenwoordig zijn de biologisch actieve vormen van vitamine B12 (methyl- en adenosylcobalamine) ook als voedingssupplement beschikbaar, vaak als zuigtabletten.

Figuur 1. Structuurformule vitamine B12
CO+ = kobaltatoom
R = restgroep

In het lichaam komt vitamine B12 voornamelijk voor in de actieve co-enzymvormen methylcobalamine (bloedplasma, celcytoplasma, cerebrospinale vloeistof) en adenosylcobalamine, ook wel dibencozide genoemd (weefsels, celmitochondriën). In het bloed is 20-25% van het vitamine B12 gebonden aan het transporteiwit transcobalamine II en 80% aan haptocorrinen* (ook wel transcobalamine I genoemd). Alleen aan transcobalamine II gekoppeld vitamine B12 wordt in lichaamscellen opgenomen (zie figuur 2); deze fractie van vitamine B12 in serum wordt aangeduid met actief-B12 of holo-TC (holo-transcobalamine II). In de cel opgenomen vitamine B12 wordt in lysosomen losgemaakt van transcobalamine II en zo nodig omgezet in methyl- of adenosylcobalamine.(7) B12 dat reeds de cel ingaat als methyl- of adenosylcobalamine hoeft niet verder omgezet te worden tenzij er op dat moment een andere verhouding methyl-/adenosylcobalamine in de cel nodig is.

Figuur 2. Rol vitamine B12 in homocysteine- en methylmalonzuurmetabolisme

Het lichaam heeft een vitamine B12-voorraad van circa 2-5 mg, waarvan het grootste deel in de lever opgeslagen is. Dagelijks verdwijnt 0,1-0,2% van de totale lichaamsreserve van B12 via urine en gal. De voorraad raakt normaliter langzaam uitgeput, mede door enterohepatische recirculatie (heropname vitamine B12 uit gal).(6) Een vitamine B12-tekort, dat kan ontstaan als de voorraad onvoldoende aangevuld wordt (onvoldoende inname of absorptie) en/of het verlies toegenomen is (oxidatieve stress, verstoorde enterohepatische recirculatie), ontwikkelt zich meestal sluipend over een periode van jaren.(7)

In studies met vitamine B12 zijn vooral cyano- en hydroxocobalamine gebruikt en in mindere mate methylcobalamine en adenosylcobalamine. De laatste jaren verandert dit en wordt steeds vaker gebruik gemaakt van methylcobalamine en adenosylcobalamine. Een pluspunt van suppletie met methyl- en/of adenosylcobalamine is dat het lichaam direct beschikt over de biologisch actieve (co-enzym)vormen van vitamine B12.(53) Aangezien oxidatieve stress een rol kan spelen bij een functioneel vitamine B12-tekort kan suppletie met een gereduceerde vorm van vitamine B12 (methylcobalamine) voordelen hebben boven een geoxideerde vorm van vitamine B12 (cyanocobalamine, hydroxocobalamine).(38) Onderzoek suggereert dat een grotere verbetering van de cobalaminestatus optreedt na inname van methyl- en adenosylcobalamine dan na inname van cyanocobalamine; meer cobalamine wordt opgeslagen in de lever en minder cobalamine verlaat het lichaam met de urine (langere halfwaardetijd).(53) Bovendien kan methylcobalamine in het lichaam direct worden benut als methyldonor. Er zijn aanwijzingen dat suppletie met methyl- en/of adenosylcobalamine tot betere klinische resultaten leidt dan suppletie met cyano- en/of hydroxocobalamine. Meer onderzoek is nodig om dit definitief te kunnen bevestigen.(53)

In zijn algemeenheid wordt vitamine B12 uit voedingssupplementen gemakkelijker opgenomen dan vitamine B12 uit voeding, omdat het loskoppelen van voedselgebonden vitamine B12 gebrekkig kan verlopen (zie opname, opslag en uitscheiding vitamine B12).

Vitamine B12 is een essentiële cofactor bij twee belangrijke enzymatische reacties (zie figuur 2):

• In de vorm van methylcobalamine (in cytoplasma) is vitamine B12 cofactor bij de (re)methylering van homocysteïne in methionine door het enzym methioninesynthase. Hierbij wordt foliumzuur (5-methyltetrahydrofolaat, 5-methyl-FH4) omgezet (of gerecycled) in zijn biologisch actieve vorm (tetrahydrofolaat, FH4), welke van belang is voor de DNA-synthese.(2,5) Methionine is een essentieel aminozuur voor de eiwitaanmaak maar kan ook worden omgezet in S-adenosylmethionine (SAMe), de primaire methyldonor die van belang is voor de synthese van DNA, RNA, myeline, creatine, neurotransmitters (waaronder serotonine, dopamine, acetylcholine, (nor)epinefrine), membraanfosfolipiden en de methylering van eiwitten.(12) Bij een vitamine B12-tekort verminderen methyleringsprocessen en stijgt de serumspiegel van homocysteïne. Een verhoogde homocysteïnespiegel is onder meer risicofactor voor hart- en vaatziekten (atherosclerose, trombose), neuraalbuisdefecten, osteoporose, cognitieve achteruitgang en dementie.(9,10,11) Bovendien ontstaat een secundair foliumzuurgebrek (gebrek aan FH4, ophoping van 5-methyl-FH4). Deze interactie tussen foliumzuur en vitamine B12 is verantwoordelijk voor de megaloblastaire anemie die wordt gezien bij beide vitaminedeficiënties.(1)
• In de vorm van adenosylcobalamine (in mitochondriën) is vitamine B12 betrokken bij de omzetting van methylmalonyl-CoA in succinyl-CoA* door het enzym methylmalonyl-CoA-mutase, onder meer van belang voor de vetzuur-, cholesterol- en eiwitstofwisseling, energiestofwisseling en hemoglobinesynthese.(12) Stapeling van methylmalonzuur (MMA) is geassocieerd met toename van vetweefsel (lipogenese) en insulineresistentie.(13) Alleen bij een vitamine B12-tekort stijgt de serumspiegel van methylmalonzuur, niet bij een foliumzuurtekort.(2)
• Hydroxocobalamine is een antidotum (tegengif) bij cyanidevergiftiging. Hierbij wordt het niet-toxische cyanocobalamine gevormd en uitgescheiden met de urine.
• Er zijn aanwijzingen dat vitamine B12 invloed heeft op de functie van nucleïnezuren* en eiwitten en betrokken is bij de regulatie van cytokines (immuunsysteem) en groeifactoren.(2) Ook is vitamine B12 een intracellulaire antioxidant.(14) Suppletie met vitamine B12 induceert mogelijk de synthese van vitamine B12-afhankelijke enzymen.

* Zie verklarende woordenlijst

De opname van vitamine B12 uit voeding is een complex proces (zie figuur 3). In de maag wordt vitamine B12 door maagzuur en pepsine van voedingseiwitten losgekoppeld en tijdelijk gebonden aan haptocorrinen (R-eiwitten) uit speeksel en slijm afkomstig uit slokdarm en maag. In het duodenum (in alkalisch milieu) maken pancreasproteases vitamine B12 los van de R-eiwitten, waarna de vitamine wordt gekoppeld aan ‘intrinsic factor’ (IF), een glycoproteïne die door pariëtale cellen in de maag wordt geproduceerd. Vervolgens wordt vitamine B12 in het laatste deel van het ileum na binding aan specifieke receptoren via actief transport opgenomen (calciumafhankelijke endocytose), mits de vitamine is gekoppeld aan IF.(6) De actieve opname van cobalamine uit voeding is zeer efficiënt, maar door verzadiging van receptoren neemt het absorptiepercentage snel af bij verhoging van de vitamine B12-inname. Van enkele microgrammen (μg) vitamine B12 wordt 25 tot 65% opgenomen, van 25 μg slechts 5%.(6,7) In de darmmucosa wordt IF afgebroken en vitamine B12 aan het bloed afgegeven. Niet aan IF gebonden vitamine B12 kan via passieve diffusie (over de hele lengte van het maagdarmkanaal) worden opgenomen, maar deze vorm van opname is zeer inefficiënt. In de afwezigheid van IF wordt slechts 1% van de vitamine B12 opgenomen (dit geldt ook voor vitamine B12 dat door bacteriën in de dikke darm wordt geproduceerd).(6,8) Bovendien wordt vitamine B12 dat niet is gekoppeld aan IF sneller afgebroken door proteolytische enzymen en darmbacteriën. Dit betekent dat bij malabsorptie (defecte actieve opname) hoge doses vitamine B12 gesuppleerd dienen te worden.

Figuur 3. Absorptie van vitamine B12

De Gezondheidsraad schat de vitamine B12-behoefte voor volwassenen op 2,8 μg/dag (zwangerschap 3,2 μg/dag, lactatie 3,8 μg/dag).(6,7) Echter, dit is gebaseerd op een normale bloedaanmaak (terwijl een verstoorde bloedaanmaak vaak een laat symptoom is van een B12-tekort) en een normale serum vitamine B12-spiegel (een onbetrouwbare biomarker voor de vitamine B12-status). De normaalwaarden voor vitamine B12 in bloed zijn 150-500 pmol/l of 200-700 ng/l, maar helaas sluit een ‘normale’ vitamine B12-spiegel geen vitamine B12-tekort uit (zie vaststellen biochemisch vitamine B12-tekort).

De vitamine B12-behoefte is waarschijnlijk hoger dan de Gezondheidsraad heeft berekend. Zo is de huidige ADH voor vitamine B12 onvoldoende om stabiliteit van het genoom* te waarborgen.(2,15,16) De vorming van micronuclei* in lymfocyten, een index voor chromosoombreuken en chromosoomverlies, is pas minimaal bij een vitamine B12-inname van circa 7 μg/dag.(2,15) Bovendien is de spiegel van MMA (een functionele biomarker van de vitamine B12-status) verhoogd bij mensen met een vitamine B12-inname onder 6 μg/dag, wat suggereert dat de weefsels onvoldoende (methyl/adenosyl)cobalamine bevatten (functioneel B12-tekort).(16,17) Vermoedelijk stijgt de vitamine B12-behoefte iets met het ouder worden; dit kan mede te maken hebben met toename van oxidatieve stress.(2,6) Er zijn aanwijzingen dat de vitamine B12-behoefte van gezonde volwassenen en ouderen varieert en kan oplopen tot ruim 20 μg per dag.(85)

Tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding is de vitamine B12-behoefte verhoogd met respectievelijk 10 en 20-30%. Uit onderzoek is gebleken dat een derde van de zwangere vrouwen een verhoogde MMA-spiegel heeft, indicatief voor een vitamine B12-tekort, en dat een verhoogde MMA-spiegel onder meer risicofactor is voor neuraalbuisdefecten (zoals een open ruggetje).(7,12)

* Zie verklarende woordenlijst

Maximaal 1% van de orale dosering vitamine B12 wordt opgenomen via passieve diffusie, dus ook bij malabsorptie door afwezigheid van intrinsic factor (IF). De normale vitamine B12-behoefte kan oplopen tot circa 20 μg/dag; bij malabsorptie is een dosering vitamine B12 nodig (afhankelijk van de ernst van malabsorptie) tussen 650 en 2000 μg/dag.(64,85) Orale suppletie met vitamine B12 in doseringen van 1000 tot 2000 μg/dag is even effectief als intramusculaire injecties, ook bij malabsorptie van vitamine B12.(1,64) Alleen bij ernstige neurologische manifestaties heeft intramusculaire toediening in eerste instantie de voorkeur (iets snellere repletie).(64) Bij vitamine B12-suppletie kunnen neurologische symptomen tijdelijk verergeren.(1) Bij effectieve suppletie is macrocytaire anemie binnen twee maanden gecorrigeerd en zullen neurologische symptomen binnen zes maanden verdwijnen of verbeteren.(1) Een hoog gedoseerd vitamine B12-supplement (1000-2000 μg) wordt bij voorkeur los van de maaltijd ingenomen (de opname is dan iets beter), maar dit is niet noodzakelijk.(1,7) Als een vitamine B12-deficiëntie is vastgesteld, is het belangrijk onderzoek te doen naar de onderliggende oorzaak. Als de oorzaak van de deficiëntie niet weggenomen kan worden, is levenslange vitamine B12-suppletie vereist.(1,3)

Een vitamine B12-tekort komt waarschijnlijk vaker voor dan gedacht.(4) Doordat klachten vaak lange tijd ontbreken (zelfs bij een biochemisch ernstig B12-tekort) en het klinische beeld zeer gevarieerd en soms ongewoon is, wordt een vitamine B12-tekort gemakkelijk over het hoofd gezien.(1,18-20) Het meest kenmerkend voor een vitamine B12-tekort is het optreden van megaloblastaire anemie en/of demyeliniserende ziekte (verlies en zwelling myelineschede rondom uitlopers (axonen) van zenuwcellen met axonale degeneratie en verlies van neuronen).(1) Demyeliniserende ziekte kan de perifere zenuwen aantasten (perifere polyneuropathie), de zij- en achterstrengen* in het ruggenmerg (gecombineerde strengziekte*), het autonome zenuwstelsel (autonome neuropathie) en de hersenen (demyelinisatie en axonale degeneratie witte stof, verstoorde synthese neurotransmitters). Opvallend is dat de ernst van megaloblastaire anemie invers is gecorreleerd met de ernst van neurologische disfunctie. Waarom de ene mens gevoeliger is voor megaloblastaire anemie en de andere voor neurologische afwijkingen is onbekend.(1) Ongeveer een derde van de mensen met pernicieuze anemie* ontwikkelt neurologische afwijkingen, terwijl van de mensen met neurologische afwijkingen 28% een volstrekt normaal bloedbeeld heeft.(1) Een overzicht van symptomen en aandoeningen die kunnen wijzen op vitamine B12-tekort:(1,2,8,18-27)

Megaloblastaire anemie en voorstadia:

• (chronische) vermoeidheid, gevoel van zwakte
• licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, flauwvallen 
• hoofdpijn 
• kortademigheid (vooral bij inspanning), snelle ademhaling 
• spierzwakte bij inspanning 
• versnelde hartslag (tachycardie) 
• angina pectoris 
• bleke huid en lippen 
• oorsuizen 
• koude handen en voeten, kouwelijkheid 
• gele verkleuring huid en oogwit 
• onbegrepen langdurige koorts

Demyeliniserende ziekte en voorstadia:

Hersenen (demyelinisatie en axonale degeneratie witte stof, verstoorde synthese neurotransmitters, hersenatrofie)

• veranderde mentale toestand, persoonlijkheidsveranderingen
• denk-, concentratie- en geheugenproblemen (cognitieve defecten) 
• depressie, manie, bipolaire stoornis, geïrriteerdheid, paranoia, wanen, hallucinaties, psychose, angststoornis, labiliteit, catatonie, stemmingswisselingen, gewelddadig gedrag (‘megaloblastaire waanzin’) 
• dementie

Ruggenmerg (myelopathie, subacute gecombineerde strengziekte)

• paresthesieën* (verstoorde gevoelswaarneming) 
• afname proprioceptie (waarneming lichaamspositie in de ruimte) 
• afname vibratiezin (voelen van trillingen) 
• ataxie* (stoornis willekeurige motoriek met coördinatie- en evenwichtsproblemen) 
• spierzwakte armen en benen 
• spasticiteit (hyperreflexie) 
• positieve Romberg test* 
• positief teken van Lhermitte*

Autonome zenuwstelsel (autonome neuropathie) 

• posturale/orthostatische hypotensie* 
• incontinentie (urine en/of ontlasting) 
• impotentie

Perifere zenuwstelsel (demyeliniserende perifere (poly)neuropathie)

• paresthesieën 
• afwijkende reflexen 
• spierzwakte armen en benen, spiertrillingen

Zintuigen

• dubbelzien en wazig zien (zwakte oogspieren)
• vermindering gezichtsvermogen (neuritis optica*, opticus atrofie*, retinale bloedingen)
• verlies reuk- en/of smaakzin
• achteruitgang gehoor bij ouderen

Spijsverteringskanaal

• gebrek aan eetlust (gewichtsverlies)
• misselijkheid
• atrofische glossitis (rode, pijnlijke, gladde tong)
• stomatitis* 
• snel bloedend tandvlees 
• diarree of constipatie 
• malabsorptie (darmvlokatrofie, mucositis)

Overig

• verminderde vruchtbaarheid of onvruchtbaarheid, miskramen, zwangerschapscomplicaties waaronder vroeggeboorte, geboortedefecten zoals neuraalbuisdefecten (mede door secundair foliumzuurtekort)
• menstruatieproblemen 
• reversibele hyperpigmentatie van de huid (handen, voeten, littekens) of slijmvliezen (mond, vulva)
• vitiligo
• migraine 
• slaapstoornissen 
• gewrichtspijnen 
• ontstoken slijmvliezen 
• hart- en vaatziekten, trombose (verhoogde homocysteïnespiegel) 
• haaruitval, vroegtijdig grijs haar, brokkelige nagels 
• verhoogde gevoeligheid voor infecties 
• allergieën 
• rugklachten 
• rusteloze benen 
• verlammingsverschijnselen 
• osteoporose 
• onbegrepen chronische hoest

Bij baby’s en kinderen

• laag geboortegewicht 
• neuraalbuisdefecten 
• ontwikkelingsachterstand of regressie 
• kind lacht niet 
• voedingsproblemen, anorexia, onvoldoende gewichtstoename 
• hypotonie, lethargie, apathie, coma 
• hyperirritabiliteit, convulsies, tremoren, myoclonus* 
• algehele zwakte 
• microcefalie (te kleine schedel) 
• choreoathetoïde bewegingen (abnormale, niet te beheersen, kronkelende bewegingen van armen en/of benen)
• ataxie 
• insulineresistentie 
• gedragsproblemen

Een niet-optimale vitamine B12-status draagt waarschijnlijk bij aan de ontwikkeling van osteoporose, borstkanker, baarmoederhalskanker, aids(progressie), leeftijdsgerelateerde cognitieve achteruitgang en neurodegeneratieve ziekten.(1,2,24,28,29,30,31) In een klinische studie is bij een groep oudere mannen (gemiddeld 75 jaar oud) vastgesteld dat een lage vitamine B12-status gepaard gaat met een significant grotere kans op botbreuken, met name in de lumbale wervelkolom.(86) Ook bestaat het vermoeden dat kinderen van moeders, die tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding een lage vitamine B12-status hebben (en een normale foliumzuurstatus), later meer kans hebben op overgewicht, metabool syndroom en diabetes type 2 (foetale programmering).(13,32)

Megaloblastaire anemie is reversibel terwijl neurologische beschadigingen op termijn irreversibel zijn. Neurologische klachten zijn aanwezig bij 75 tot 90% van de mensen waarbij een klinisch vitamine B12-tekort is vastgesteld.(6) De meest voorkomende neurologische symptomen zijn symmetrische paresthesieën, spierzwakte en problemen met lopen; bij onderzoek zijn verlies van proprioceptie en vibratiezin in tenen of enkels veel voorkomende signalen.(1) Bij onbegrepen chronische vermoeidheid, pijnklachten, neurologische, cognitieve en psychische klachten, symptomen van bloedarmoede en aandoeningen die gepaard kunnen gaan met malabsorptie van vitamine B12, is het belangrijk na te gaan of er sprake is van een vitamine B12-tekort.

* Zie verklarende woordenlijst

Vooralsnog is er geen gouden standaard voor het vaststellen van een functioneel vitamine B12-tekort (deficiëntie van vitamine B12 op weefselniveau, waardoor vitamine B12-afhankelijke processen tekortschieten).(2) De serum vitamine B12-spiegel is onbetrouwbaar omdat tot 50% van de meetuitslagen fout-positief of fout-negatief zijn (referentiewaarden 150-500 pmol/l).(1,2) Extra informatie levert de actief-B12 spiegel (holo-TC); deze kan bij een vitamine B12-tekort verlaagd zijn (< 32 pmol/l) terwijl de totale serum vitamine B12-spiegel binnen de referentiewaarden ligt (de actief-B12 test is ongeschikt bij chronische nierziekten).

Aanvullende bepalingen in serum van methylmalonzuur (MMA) en totaal-homocysteïne (tHcy), met name bij een serum vitamine B12-spiegel < 350 pmol/l, leveren een essentiële bijdrage aan het vaststellen van een functioneel (intracellulair) vitamine B12-tekort.(1,3) Bij een klinisch vitamine B12-tekort (met gezondheidsklachten en een duidelijke respons op vitamine B12-suppletie) zijn de spiegels van MMA en tHcy in 95-98% van de gevallen verhoogd.(1,2) Dit betekent dat bij de aanwezigheid van klachten metingen van MMA en tHcy in het merendeel van de gevallen duidelijkheid geven of er (mede) sprake is van vitamine B12-gebrek. De MMA-spiegel is vooralsnog de meest specifieke biomarker voor de (functionele) vitamine B12-status. Let wel, de MMA-spiegel kan bij een B12-tekort normaal zijn als iemand antibiotica gebruikt (fout-negatieve uitslag) en bij een normale vitamine B12-status verhoogd zijn door nierinsufficiëntie of uitdroging (fout-positieve uitslag).(2,3) Normaliter is het MMA-gehalte in serum < 0,35 μmol/l (of nog liever < 0,21 μmol/l); bij nierfalen is de MMA-spiegel 0,3 tot 0,7 μmol/l; bij megaloblastaire anemie of demyeliniserende ziekte door B12-tekort is de MMA-spiegel meestal hoger dan 0,5 μmol/l en in 86% van de gevallen is de spiegel hoger dan 1 μmol/l.(1,6,12)

De homocysteïnespiegel (normaalwaarden 5-15 μmol/l) is minder specifiek en kan ook verhoogd zijn bij familiaire hyperhomocysteïnemie, foliumzuur- of vitamine B6-tekort, roken, hypothyroïdie, gebruik van levodopa en nierinsufficiëntie.(1,5) Een verhoogde homocysteïnespiegel door een vitamine B12-tekort wordt niet gecorrigeerd door foliumzuursuppletie. Metingen van MMA en tHcy zijn alleen zinvol als nog niet gestart is met vitamine B12-suppletie, tenzij het de bedoeling is om het effect van vitamine B12-suppletie op de vitamine B12-status te volgen.

Bij megaloblastaire (hypoproliferatieve) anemie is sprake van ineffectieve erytropoëse waarbij de DNA-synthese verstoord en de RNA-synthese normaal is. De kernrijping loopt achter op rijping van het cytoplasma waardoor minder celdelingen plaatsvinden en typische grote (megaloblastaire) rode cellen ontstaan die fragieler zijn en sneller worden afgebroken dan normale rode bloedcellen.(1) Alle bloedcellen kunnen deze defecte kernrijping hebben, maar ook cellen in de darmmucosa en botten. Zowel een vitamine B12- als een foliumzuurtekort kan megaloblastaire anemie veroorzaken; beide zijn nodig voor DNA-synthese en methylering. Echter, alleen een vitamine B12-tekort leidt tot demyeliniserende ziekte. Vitamine B12 zorgt voor het recyclen van foliumzuur en een vitamine B12-tekort leidt tot daling van de foliumzuurstatus, ook bij voldoende foliumzuurinname (secundair foliumzuurtekort). Als megaloblastaire anemie door vitamine B12-tekort ten onrechte met foliumzuur wordt behandeld, zal de bloedarmoede grotendeels verdwijnen. Het vitamine B12-tekort wordt hierdoor gemaskeerd hetgeen ernstige gevolgen voor de (neurocognitieve) gezondheid kan hebben.

Bij megaloblastaire anemie kunnen de volgende afwijkingen in het bloed worden gezien: macrocyte rode bloedcellen (macrocytose*), macro-ovalocyten*, macrocytaire anemie; anisocytose*, gefragmenteerde vormen; hypersegmentatie granulocyten (1% met 6 uitstulpingen of 5% met 5 uitstulpingen); leukopenie (granulocytopenie), mogelijk onrijpe witte bloedcellen; trombocytopenie; pancy-topenie; verhoogde spiegel lactaatdehydrogenase*, indirect bilirubine* en aspartaataminotransferase*; verlaagde spiegel haptoglobine*.(1)

* Zie verklarende woordenlijst

Malabsorptie (van vitamine B12 uit voeding en vitamine B12 dat via de enterohepatische circulatie opnieuw wordt opgenomen) is in meer dan 60% van de gevallen de oorzaak van vitamine B12-tekort.(1,7,20) Een slechte opname (en heropname) van vitamine B12 kan het gevolg zijn van:

• Auto-immuun gastritis (type A chronische gastritis, ‘pernicieuze anemie’): door een auto-immuunreactie tegen IF of pariëtale cellen (die IF produceren), treedt een gebrek aan IF op. Daarnaast is er sprake van een gebrekkige maagzuurproductie. Auto-immuun gastritis is de belangrijkste oorzaak van ernstige vitamine B12-deficiëntie en kan ook uitsluitend leiden tot neurologische klachten (vandaar dat de term pernicieuze anemie verouderd is).(1) De auto-immuunziekte komt bij 0,5 tot 4% van de bevolking voor en 90% van de mensen bij wie de aandoening wordt vastgesteld is ouder dan 40 jaar.(1) Auto-immuun gastritis kan samen voorkomen met andere auto-immuunziekten zoals de ziekte van Hashimoto, diabetes type 1 en vitiligo. Vitamine B12-repletie is door de gebrekkige (passieve) opname en de verminderde enterohepatische recirculatie alleen mogelijk met zeer hoge orale doses vitamine B12 (1000-2000 μg/dag); deze dosis dient de rest van het leven ingenomen te worden.(1) Mensen met auto-immuun gastritis hebben meestal ook extra ijzer en foliumzuur nodig.(1)
• Atrofische gastritis door infectie met Helicobacter pylori (type B chronische gastritis): de productie van maagzuur is sterk afgenomen (achloorhydrie), waardoor vitamine B12 moeilijk wordt losgekoppeld van voedseleiwitten (malabsorptie voedselgebonden vitamine B12). De productie van IF is vaak nog redelijk en de malabsorptie is daardoor milder dan bij auto-immuun gastritis.(1) Vitamine B12-suppletie in een dosis van 500 tot 1000 μg per dag is meestal voldoende.
• Leeftijdsgebonden chronische atrofische gastritis: tot 30% van de ouderen heeft een verminderde maagzuur- en pepsinesecretie (hypochloorhydrie) en/of verminderde proteolytische activiteit in de darm waardoor een kleiner deel van het voedselgebonden vitamine B12 beschikbaar komt voor opname.(1,6) Deze ouderen hebben ten minste 500 μg vitamine B12 per dag nodig om de verhoogde MMA-spiegel effectief te verlagen.(1,64) De MMA-spiegel bij ouderen is gemiddeld hoger dan bij jongeren; ouderen zonder malabsorptie van vitamine B12 kunnen profijt hebben van extra vitamine B12 uit een multi.(1)
• Ziekte of resectie van het ileum: factoren en aandoeningen die het slijmvlies van het ileum beschadigen met verlies van receptoren voor IF (zoals terminale ileitis, tropische spruw, coeliakie, dunne darm tuberculose, ziekte van Crohn, alcoholisme, roken) leiden tot malabsorptie van vitamine B12.(1) Met name inflammatoire darmziekte en tropische spruw kunnen een ernstige vitamine B12-deficiëntie veroorzaken.(1)
• Competitie B12-opname in darmen: door parasieten zoals Giardia lamblia en vislintworm (Diphyllobothrium latum) of bacteriële overgroei in de dunne darm is minder vitamine B12 beschikbaar voor opname.
• Gastrectomie (gehele of gedeeltelijke maagverwijdering): vanwege ernstige vitamine B12-malabsorptie is permanente suppletie met 1000-2000 μg vitamine B12 per dag nodig.(1)
• Medicijngebruik: onder meer biguanides (met name metformine) en maagzuurremmers (H2-receptorantagonisten, protonpompremmers) leiden tot vitamine B12-malabsorptie (zie interacties).(1,3)
• Exocriene pancreasinsufficiëntie (chronische pancreatitis, cystische fibrose): B12-malabsorptie is in dit geval het gevolg van een gebrek aan proteolytische pancreasenzymen, die nodig zijn om vitamine B12 los te maken van R-eiwitten waarna het vitamine aan IF wordt gekoppeld.

In circa 20% van de gevallen is vitamine B12-gebrek het gevolg van een vitamine B12-deficiënt dieet (vegetarisme, veganisme, chronisch alcoholisme, ouderen, borstgevoede baby’s van moeders met een lage vitamine B12-status).(1,3,7) In een Duitse studie onder volwassenen van middelbare leeftijd was de MMA-spiegel verhoogd bij 5% van de mensen die weinig vlees aten, bij 32% van de vegetariërs (geen vlees en vis) en 43% van de veganisten (geen vlees, vis, eieren en zuivel).(5) Bij een vitamine B12-deficiënt dieet en een normale absorptie van vitamine B12 is een multi met vitamine B12 (met minimaal 20 μg) meestal voldoende om de vitamine B12-status op peil te houden. Gelet op de MMA-spiegel van baby’s krijgen veel borstgevoede baby’s (ook van niet-vegetarische moeders) onvoldoende vitamine B12 binnen. Tijdens zwangerschap en lactatie is het daarom aan te raden extra vitamine B12 in te nemen (naar schatting ten minste 100 μg/dag bij normale vitamine B12-absorptie).(35)

Een biochemisch en klinisch vitamine B12-tekort komt vaak voor bij mensen met diabetes type 1 en type 2.(12,36,37,38) Het biochemische vitamine B12-tekort blijkt uit verhoging van de MMA-spiegel, terwijl de serum vitamine B12-spiegel vaak normaal of zelfs hoognormaal is.(2,12,38) Bij mensen met diabetes type 1 komt auto-immuun gastritis 3 tot 5 keer vaker voor dan in de algemene bevolking. Daarnaast komen auto-immuun hypothyroïdie en coeliakie, die eveneens een negatieve invloed hebben op de vitamine B12-status, ook vaker voor bij mensen met diabetes type 1.(12) Bij mensen met diabetes type 2 draagt het gebruik van metformine bij aan het ontstaan van het vitamine B12-tekort. De kans op een B12-tekort is groter bij toenemende leeftijd en een hogere dosis (≥2 g/dag) en langduriger (≥3-4 jaar) gebruik van metformine.(12,36,37) Chronisch gebruik van metformine resulteert in vitamine B12-tekort bij 30% van de patiënten.(37,39) Dat een functioneel vitamine B12-tekort vaker bij diabetici (en ouderen) voorkomt wordt mogelijk ook verklaard door toename van oxidatieve stress.(38)

Het is belangrijk erop bedacht te zijn dat (verergering van) autonome en perifere neuropathie* bij diabetici mede het gevolg kan zijn van een (functioneel) vitamine B12-tekort; suppletie met een hoge dosis vitamine B12 (in combinatie met een B-complex) kan in dat geval helpen om de klachten te verlichten.(12,40,41,42,43) In een studie bij diabetici werd een functioneel vitamine B12-tekort gedefinieerd als een MMA-spiegel boven 0,25 μmol/l bij een serum vitamine B12-spiegel boven 400 pg/ml.(38) Vergeleken met niet-diabetici hadden diabetici gemiddeld een hogere MMA-spiegel. Bovendien droeg leeftijd bij aan een hogere MMA-spiegel: diabetici boven 70 jaar hadden gemiddeld een 51% hogere MMA-spiegel dan diabetici onder 70 jaar (bij niet-diabetici was dit verschil 26%). Van diabetici met een verhoogde MMA-spiegel leed 62% aan neuropathie, terwijl van diabetici met een normale MMA-spiegel maar 18% aan neuropathie leed. Suppletie met een hoge dosis vitamine B12 (2000 μg/dag gedurende 1-3 maanden) verlaagde de MMA-spiegel significant bij 88% van de diabetici met een verhoogde MMA-spiegel en verminderde neuropathische klachten bij 86% van de diabetici met neuropathische klachten (en een verhoogde MMA-spiegel).(38) In een andere studie zorgde orale suppletie met methylcobalamine (1500 μg/d gedurende 24 weken) eveneens voor significante verbetering van diabetische polyneuropathie.(44)

De bloedspiegels van MMA en homocysteïne voorspellen niet altijd of iemand profijt heeft van vitamine B12-suppletie.(2) Er zijn sterke aanwijzingen dat suppletie met hoge doses vitamine B12 invloed heeft op verschillende (neurologische) aandoeningen (multiple sclerose, de ziekte van Alzheimer, amyotrofische lateraalsclerose, de ziekte van Parkinson, aids-geassocieerde myelopathie, carpaletunnelsyndroom), waarbij de bloedspiegels van MMA en homocysteïne normaal zijn.(45,2,46-52) Hier kan sprake zijn van een ‘lokaal’ vitamine B12-gebrek of een verhoogde lokale vitamine B12-behoefte. Een andere mogelijkheid is dat vitamine B12 in hoge dosering suprafysiologische (farmacologische) effecten heeft.(2)

Samenvattend kan suppletie met vitamine B12 worden overwogen in situaties waarbij de kans op vitamine B12-tekort is toegenomen (bovengenoemde maagdarmaandoeningen, medicijngebruik, eetgewoonten), bij de aanwezigheid van symptomen en aandoeningen die het gevolg kunnen zijn of kunnen verergeren door een verlaagde vitamine B12-status, zoals vermoeidheid en denk-, concentratie- en geheugenproblemen (zie symptomen vitamine B12-tekort), bij diabetes mellitus en bij bepaalde neurologische aandoeningen.

Overige toepassingen van vitamine B12:

• Accomodatiezwakte door vermoeidheid ogen: suppletie met methylcobalamine kan helpen tegen accommodatiezwakte (focusproblemen) door vermoeidheid van de ogen (asthenopie).(27)
• Verminderde vruchtbaarheid bij mannen: suppletie met 1500-6000 μg methylcobalamine per dag bij mannen met oligozoöspermie* zorgde voor toename van aantal en beweeglijkheid van spermacellen.(53,54)
• Chronische hepatitis C: uit in-vitro onderzoek is bekend dat vitamine B12 de replicatie van het hepatitis C virus (HCV) remt. In een humane studie zorgde suppletie met vitamine B12 (naast standaardbehandeling met gepegyleerd* interferon-α en ribavirine) voor significante verbetering van de klinische respons, met name bij moeilijk te behandelen patiënten (hoge virale lading, HCV genotype 1).(55) De proefpersonen kregen iedere 4 weken een intramusculaire injectie met 5000 μg vitamine B12. De lever is het belangrijkste reservoir van vitamine B12. Leverziekten zoals hepatitis, cirrose en leverkanker kunnen gepaard gaan met een (relatief) vitamine B12-tekort als gevolg van een afgenomen vitamine B12-voorraad.
• Slaapstoornissen: suppletie met methylcobalamine kan helpen bij slaap-waakritmestoornissen met ondersteuning van de melatoninesynthese en normalisering van het dag-nachtritme. Hierbij hoeft er geen sprake te zijn van een vitamine B12-tekort.(53)
• Recidiverende aften (stomatitis aph-thosa): mensen die last hebben van steeds terugkerende aften in de mond kunnen baat hebben bij vitamine B12-suppletie.(56) In een placebogecontroleerde studie kregen 58 proefpersonen gedurende 6 maanden vitamine B12 (1000 μg/dag onder de tong) of placebo. Vergeleken met placebo zorgde vitamine B12 voor significante vermindering van pijn, aantal zweren en duur van de klachten. In de laatste maand van de studie waren 74% van de proefpersonen klachtenvrij tegenover 32% in de placebogroep.(56)
• Chronische erythema nodosum: bij deze huidaandoening kan een verlaagde vitamine B12-status een rol spelen.(57) Bij een vrouw met erythema nodosum verdwenen de huidklachten volledig na repletie met vitamine B12.
• Amyotrofische lateraalsclerose: suppletie met extreem hoge doses methylcobalamine (twee keer per week 50 mg intramusculair) kan het ziekteproces enigszins vertragen.(58)
• Subacute herpetische neuralgie: in een studie uit 2013 is waargenomen dat lokale injecties met methylcobalamine effectief zijn bij herpetische neuralgie; orale inname van methylcobalamine heeft geen significant effect.(59)
• Perifere facialis parese: suppletie met methylcobalamine ondersteunt het herstel van perifere facialis parese (aangezichtsverlamming van Bell).(55)
• Autismespectrum stoornissen: een verstoorde methylering en verhoging van de homocysteïnespiegel (met toename van oxidatieve stress) speelt vermoedelijk een rol bij autismespectrum stoornissen (ASD).(61) Suppletie met methylcobalamine (75 μg/kg/dag, subcutane injectie) en folinezuur (800 μg/dag) gedurende 3 maanden bij 40 autistische kinderen zorgde voor significante verbetering van de methyleringscapaciteit (verhouding S-adenosylmethionine: S-adenosylhomocysteïne) en antioxidant/detoxificatiecapaciteit (verhouding gereduceerd glutathion: geoxideerd disulfide glutathion).(62) Suppletie met methylcobalamine (elke 3 dagen een subcutane injectie in een dosis van 65 μg/kg) kan leiden tot verbetering van spreken, cognitie, socialisatie en stemming.(63) Of orale suppletie met methylcobalamine bij ASD even goed werkt als subcutane injecties, is nog niet goed onderzocht.

* Zie verklarende woordenlijst

• Langdurig gebruik van metformine (en andere biguanides) is een belangrijke oorzaak van vitamine B12-tekort bij diabetici. Geregelde controle van de vitamine B12-status en aanvullende suppletie met vitamine B12 (methylcobalamine) is sterk aan te raden.(12,36,37) Daarnaast helpt calciumsuppletie metformine-geïnduceerde malabsorptie van vitamine B12 tegen te gaan.(65)
• Isotretinoïne, colchicine, neomycine, H2-receptorantagonisten, protonpompremmers, galzuurbindende harsen, orale contraceptiva, aminoglycoside antibiotica, chlooramfenicol, anti-epileptica, HIV-medicatie, methotrexaat en fibraten verlagen de vitamine B12-status. Extra inname van vitamine B12 is gewenst.(8,66-78)
• Lachgas (N2O, distikstofmonoxide) inactiveert methylcobalamine en veroorzaakt een functionele vitamine B12-deficiëntie.
• Methylcobalamine heeft een synergetische interactie met vitamine D bij de preventie van heupfracturen.(79)
• Vitamine B12 kan de effectiviteit van antidepressiva zoals SSRI’s verhogen.(80,81)
• Foliumzuursuppletie maskeert een aanwezige vitamine B12-deficiëntie en zorgt voor verdere stijging van de MMA- en homocysteïnespiegel.(82) Bij gebruik van extra foliumzuur (met name bij doses boven 1000 μg/d) is het belangrijk tevens vitamine B12 te suppleren.(83)
• Alfaliponzuur versterkt het gunstige effect van methylcobalamine bij diabetische perifere neuropathie.(84)

Vitamine B12 is zeer veilig (ook tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding) en heeft geen bijwerkingen, zelfs in hoge doseringen. Een bovengrens van inname is daarom niet vastgesteld. Een hoge plasmaspiegel van vitamine B12 wijst eerder op de aanwezigheid van een ziekte dan op hypervitaminose B12.(2)

Anisocytose: wisselend volume (grootte) van rode bloedcellen Aspartaataminotransferase (ASAT of SGOT): een enzym dat vooral in de lever, hart en skeletspieren aanwezig is.

Ataxie: coördinatiestoornis door verstoring willekeurige motoriek, hetgeen zich kan uiten in een onzeker looppatroon (dronkenmansloop, sneller vallen), moeite met praten, misgrijpen, trillende handen.

Gecombineerde strengziekte: aandoening van de achter- en zijstrengen van het ruggenmerg, waarbij soms ook perifere zenuwen, nervus opticus en hersenen betrokken zijn.

Genoom: het geheel van erfelijke informatie (DNA) in een cel.

Gepegyleerd: aan polyethyleenglycol gekoppeld.

Haptocorrinen: andere naam voor transcobalamine I. Een van de transporteiwitten die vitamine B12 in de bloedbaan vervoeren. B12 gebonden aan haptocorrine is echter niet biologisch actief in tegenstelling tot B12 gebonden aan transcobalamine II. Haptocorrinen (ook wel R-eiwitten genoemd) komen daarnaast ook voor in de maag en binden daar aan B12 om dit te beschermen tegen maagzuur.

Haptoglobine: een eiwit dat wordt gevormd in de lever en betrokken is bij de afbraak van rode bloedcellen. Indirect bilirubine: bilirubine is het eindproduct na afbraak van hemoglobine; de term indirect bilirubine verwijst naar het aanwezige ongeconjugeerde bilirubine, het bilirubine dat nog niet in de lever is geconjugeerd (gekoppeld) met glucuronzuur.

Indirecte bilirubine: Bilirubine is het eindproduct na de afbraak van hemoglobine. De term indirecte bilirubine verwijst naar de aanwezige ongeconjugeerde bilirubine, d.w.z. de bilirubine die nog niet geconjugeerd (gecombineerd) is met glucuronzuur in de lever.

Lactaatdehydrogenase (LDH): een enzym in diverse lichaamsweefsels en cellen, zoals rode bloedcellen, hart, lever, nieren, spieren, hersenen en longen. LDH is betrokken bij de energieproductie.

Macrocytose: te grote rode bloedcellen.

Macro-ovalocyten: grote, ovale rode bloedcellen.

Micronucleus test: een test waarbij DNA-beschadiging wordt gemeten (micronuclei zijn chromosoomfragmenten in cytoplasma).

Myoclonus: een korte, onvrijwillige samentrekking van een spier of groep spieren.

Neuritis optica: ontsteking van de oogzenuw (nervus optica).

Nucleïnezuren: aaneenschakelingen van nucleotiden (bouwstenen van DNA en RNA) waarbij de volgorde van de nucleotiden de genetische informatie bepaalt. DNA (desoxyribonucleïnezuur) en RNA (ribonucleïnezuur) zijn nucleïnezuren.

Oligozoöspermie: afname van het aantal spermacellen in zaadvloeistof (< 20 miljoen/ml ejaculaat).

Opticus atrofie: degeneratie van de oogzenuw.

Paresthesieën: stoornissen in de gevoelswaarneming waarbij een doof, jeukend, tintelend, prikkelend, kriebelend (alsof er mieren lopen), branderig en/of pijnlijk gevoel kan optreden; deze zijn altijd symmetrisch (tweezijdig) bij een vitamine B12-tekort en vooral in voeten, benen en handen.

Perifere neuropathie: een symmetrische aandoening van perifere zenuwen, die wordt gekenmerkt door sensibele en/of motorische afwijkingen die in de regel distaal meer dan proximaal en aan de benen meer dan aan de armen aanwezig zijn. Bij een polyneuropathie zijn meerdere zenuwen betrokken.

Pernicieuze anemie: ernstige vorm van bloedarmoede als gevolg van een defecte vitamine B12-opname door het ontbreken van intrinsic factor.

Posturale/orthostatische hypotensie: snelle bloeddrukdaling bij het gaan staan (daling 20 mm Hg systolische bloeddruk en/of 10 mm Hg diastolische bloeddruk).

Romberg test: evenwichtstest om een mogelijke stoornis van de positie- en bewegingszin vast te stellen, waarbij iemand gedurende 2 keer 30 seconden met aaneengesloten voeten dient te blijven staan, met ogen open resp. dicht.

Stomatitis: ontsteking van het mondslijmvlies.

Succinyl-CoA: een belangrijke intermediaire verbinding in de intracellulaire citroenzuurcyclus (Krebscyclus), waarbij energierijke metabolieten (zoals ATP) worden gevormd bij de afbraak van eiwitten, koolhydraten en vetten.

Teken van Lhermitte: bij het buigen van de nek ontstaat een hevige, schietende pijn vanuit de nek naar de voeten.

Zij- en achterstrengen: uittredende zenuwbundels uit het ruggenmerg.

1. Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013;368(2):149-60.
2. Solomon LR. Disorders of cobalamin (Vitamin B12) metabolism: emerging concepts in pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Rev. 2007;21(3):113-30.
3. Wiersinga WJ et al. De diagnostiek van vitamine-B12-deficiëntie herzien. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149(50):2789-94.
4. Cherqaoui R, Husain M, Madduri S et al. A reversible cause of skin hyperpigmentation and postural hypotension. Case Rep Hematol. 2013;2013:680459.
5. Ouweland JM et al. Diagnostische opbrengst van standaard reflexmeting op serum methylmalonzuur voor het vaststellen van een functioneel vitamine B12 tekort. Ned Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2011;36:263-264.
6. Gezondheidsraad. Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr 2003/04.
7. Allen LH. Causes of vitamin B12 and folate deficiency. Food Nutr Bull. 2008;29(2 Suppl):S20-34; discussion S35-7.
8. Kelly GK. The coenzyme forms of vitamin B12: towards an understandig of their therapeutic potential. Altern Med Rev. 1998;3(1):459-471.
9. Werder SF. Cobalamin deficiency, hyperhomocysteinemia, and dementia. Neuropsychiatr Dis Treat. 2010;6:159-95.
10. Selhub J. Public health significance of elevated homocysteine. Food Nutr Bull. 2008;29(2 Suppl):S116-25.
11. Hooshmand B et al. Plasma homocysteine, Alzheimer and cerebrovascular pathology: a population-based autopsy study. Brain. 2013;136(9):2707-16.
12. Kibirige D et al. Vitamin B12 deficiency among patients with diabetes mellitus: is routine screening and supplementation justified? J Diabetes Metab Disord. 2013;12(1):17.
13. Yajnik CS et al. Fetal programming: maternal nutrition and role of one-carbon metabolism. Rev Endocr Metab Disord. 2012;13(2):121-7.
14. Birch CS et al. A novel role for vitamin B12: Cobalamins are intracellular antioxidants in vitro. Free Radic Biol Med. 2009;47(2):184-8.
15. Kapiszewska M, Kalemba M, Wojciech U et al. Uracil misincorporation into DNA of leukocytes of young women with positive folate balance depends on plasma vitamin B12 concentrations and methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms. A pilot study. J Nutr Biochem. 2005;16:467–78.
16. Bor MV et al. Daily intake of 4 to 7 microg dietary vitamin B-12 is associated with steady concentrations of vitamin B-12-related biomarkers in a healthy young population. Am J Clin Nutr. 2010;91(3):571-7.
17. Bor MV et al. A daily intake of approximately 6 microg vitamin B-12 appears to saturate all the vitamin B-12-related variables in Danish postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2006;83(1):52-8.
18. Pacholok, SM, Stuart JJ. Could it be B12? An epidemic of misdiagnoses. Word Dancer Press; 2 edition (1 April 2011) ISBN 978-1884995699.
19. http://www.b12d.org/symptoms-associated-b12-deficiency
20. Cherqaoui R, Husain M, Madduri S et al. A reversible cause of skin hyperpigmentation and postural hypotension. Case Rep Hematol. 2013;2013:680459.
21. Jain D et al. Megaloblastic anaemia presenting as pyrexia: an interesting case report. J Hematol. 2012;1(4-5):102-104.
22. Molloy AM et al. Effects of folate and vitamin B12 deficiencies during pregnancy on fetal, infant, and child development. Food & Nutrition Bulletin 2008;29(2 Suppl), S101–11.
23. Park S et al. Age-related hearing loss, methylmalonic acid, and vitamin B12 status in older adults. J Nutr Elder. 2006;25(3-4):105-20.
24. Sato Y et al. Effect of folate and mecobalamin on hip fractures in patients with stroke – a randomized control trial. JAMA 2005;239:1082-8.
25. Bucca CB et al. Unexplained chronic cough and vitamin B-12 deficiency. Am J Clin Nutr. 2011;93(3):542-8.
26. Jauhar S et al. Pernicious anaemia presenting as catatonia without signs of anaemia or macrocytosis. Br J Psychiatry. 2010 Sep;197(3):244-5.
27. Iwasaki T et al. Effect of methylcobalamin in accommodative dysfunction of eye by visual load. Sangyo Ika Daigaku Zasshi 1987;9:127-132.
28. Wu K et al. A prospective study on folate, B12, and pyridoxal 5’-phosphate (B6) and breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1999;8(3):209-17.
29. Dhonukshe-Rutten RA et al. Vitamin B-12 status is associated with bone mineral content and bone mineral density in frail elderly women but not in men. J Nutr. 2003;133(3):801-807.
30. Yüksel H et al. Folate and vitamin B12 levels in abnormal pap smears: a case control study. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(6):526-30.
31. Piyathilake CJ et al. Indian women with higher serum concentrations of folate and vitamin B12 are significantly less likely to be infected with carcinogenic or high-risk (HR) types of human papillomaviruses (HPVs). Int J Womens Health. 2010;2:7-12.
32. Yajnik CS et al. Vitamin B12 and folate concentrations during pregnancy and insulin resistance in the offspring: The Pune Maternal Nutrition Study. Diabetologia 2008;51:29-38.
33. Wintrobe’s Clinical Hematology, 12th edition. Lippincott Williams & Wilkins 2009; 9780781765077.
34. Herrmann W et al. Total homocysteine, vitamin B(12), and total antioxidant status in vegetarians. Clin Chem 2001;47:1094-101.
35. Hay G et al. Folate and cobalamin status in relation to breastfeeding and weaning in healthy infants. Am J Clin Nutr. 2008;88(1):105-14.
36. Ting RZ et al. Risk factors of vitamin B12 deficiency in patients receiving metformin. Arch Internal Med. 2006;166:1975-9.
37. Marar O et al. The prevalence of vitamin B12 deficiency in patients with type 2 diabetes mellitus on metformin. RCSI Student Med J. 2011;4(1):16-20.
38. Solomon LR. Diabetes as a cause of clinically significant functional cobalamin deficiency. Diabetes Care. 2011;34(5):1077-80.
39. Bell DS. Metformin-induced vitamin B12 deficiency presenting as a peripheral neuropathy. South Med J. 2010;103(3):265-267.
40. Wile D et al. Association of metformin, elevated homocysteine, and methylmalonic acid levels and clinically worsened diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Care 2010;33:156-61.
41. Sun Y et al. Effectiveness of vitamin B12 on diabetic neuropathy: systematic review of clinical controlled trials. Acta Neurol Taiwan. 2005;14(2):48-54.
42. Yaqub BA et l. Effects of methylcobalamin on diabetic neuropathy. Clin Neurol Neurosurg 1992;94:105–11.
43. Stracke H et al. A benfotiaminevitamin B combination in treatment of diabetic polyneuropathy. Exp Clin Endcorinol Diabetes 1996;104:311–6.
44. Dominguez JC et al. A prospective, open label, 24-week trial of methylcobalamin in the treatment of diabetic polyneuropathy. Journal of diabetes mellitus. 2012;2(4):408-412.
45. Combs GF. The vitamins. Fundamental aspects in nutrition and health. 2008; 381-398. ISBN 13:978-0-12-183493-7.
46. Sato Y et al. Amelioration by mecocobalamin of subclinical carpal tunnel syndrome involving unaffected limbs in stroke patients. J Neurol Sci 2005;231:13–8.
47. McCaddon A et al. Functional vitamin B12 deficiency and Alzheimer disease. Neurology 2002;58:1395–9.
48. Miller A et al. Vitamin B12 demyelination, remyelination and repair in multiple sclerosis. J Neurol Sci 2005;233:93–7.
49. Di Rocco A et al. Abnormal cobalamin dependent transmethylation in AIDS-associated myelopathy. Neurology 2002;58(march):2002.
50. Kira J et al. Vitamin B12 metabolism and massive-dose methyl vitamin B12 therapy in Japanese patients with multiple sclerosis. Intern Med 1994;33:82–6.
51. Wade DT et al. A randomized placebo controlled exploratory study of vitamin B12, lofeperamine and L-phenylalanine (the ‘‘Cari-Loser regime’’) in the treatment of multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psych 2002;73:246–9.
52. Mastonardi FG, Min W, Wang H, et al. Attenuation of experimental autoimmune encephalomyelitis and nonimmune demyelination by IFN-b plus vitamin B12: treatment to modify notch-1/sonic hedgehog balance. J Immunol 2004;172:6418-26.
53. Kelly GK. The coenzyme forms of vitamin B12: towards an understandig of their therapeutic potential. Altern Med Rev. 1998;3(1):459-471.
54. Moriyama H et al. Studies on the usefulness of a long-term, high-dose treatment of methylcobalamin in patients with oligozoospermia. Hinyokika Kiyo. 1987;33(1):151-6.
55. Rocco A et al. Vitamin B12 supplementation improves rates of sustained viral response in patients chronically infected with hepatitis C virus. Gut. 2013;62(5):766-73.
56. Volkov I et al. Effectiveness of vitamin B12 in treating recurrent aphthous stomatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Board Fam Med. 2009;22(1):9-16.
57. Volkov I et al. Successful treatment of chronic erythema nodosum with vitamin B12. J Am Board Fam Pract. 2005;18(6):567-9.
58. Izumi Y et al. Clinical trials of ultra-high-dose methylcobalamin in ALS. Brain Nerve. 2007;59(10):1141-7.
59. Xu G et al. A single-center randomized controlled trial of local methylcobalamin injection for subacute herpetic neuralgia. Pain Med. 2013;14(6):884-94.
60. Jalaludin MA. Methylcobalamin treatment of Bell’s palsy. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 1995;17(8):539-44.
61. Kałużna-Czaplińska J et al. A focus on homocysteine in autism. Acta Biochim Pol. 2013;60(2):137-42.
62. James SJ et al. Efficacy of methylcobalamin and folinic acid treatment on glutathione redox status in children with autism. Am J Clin Nutr 2009;89:425-30.
63. McCandless J. Clinical use of methyl-B12 in autism. Autism Res Rev Int. 2005;19(4):3.
64. Duyvendak M et al. Vitamine B12-suppletie liever oraal dan parenteraal. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B485.
65. Bauman WA et al. Increased intake of calcium reverses vitamin B12 malabsorption induced by metformin. Diabetes Care. 2000;23(9):1227-31.
66. Hjelt K et al. Oral contraceptives and the cobalamin (vitamin B12) metabolism. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64:59-63.
67. Shojania AM. Oral contraceptives: effect of folate and vitamin B12 metabolism. Can Med Assoc J 1982;126:244-247.
68. Bates DE. Aminoglycoside ototoxicity. Drugs Today (Barc) 2003;39:277-285.
69. Kanner AM. Antiepileptic drugs and homocysteine levels. Epilepsy Currents 2002;2:41-42.
70. Deda G et al. Serum lipids, vitamin B12 and folic acid levels in children receiving long-term valproate therapy. Acta Neurol Belg 2002;102:122-126.
71. Snower DP et al. Changing etiology of macrocytosis: zidovudine as a frequent causative factor. Am J Clin Pathol 1993;99:57-60.
72. Paltiel O et al. Clinical correlates of subnormal vitamin B12 levels in patients infected with the human immunodeficiency virus. Am J Hematol 1995;49:318-322.
73. Walan A et al. Metabolic consequences of reduced gastric acidity. Scand J Gastroenterol Suppl 1985;111:24-30.
74. Force RW et al. Effect of histamine H2-receptor antagonists on vitamin B12 absorption. Ann Pharmacother 1992;26:1283-1286.
75. Howden CW. Vitamin B12 levels during prolonged treatment with proton pump inhibitors. J Clin Gastroenterol 2000;30:29-33.
76. Dierkes J, Westphal S, Luley C. Fenofibrate-induced hyperhomocysteinaemia: clinical implications and management. Drug Saf 2003;26:81-91.
77. Karadag AS et al. Effect of isotretinoin treatment on plasma holotranscobalamin, vitamin B12, folic acid, and homocysteine levels: non-controlled study. Int J Dermatol. 2011;50(12):1564-9.
78. Stargrove MB et al. Herb, nutrient and drug interactions. Mosby Elsevier, 2008:338-355.
79. Sato Y, Honda Y, Iwamoto J et al. Effect of folate and mecobalamin on hip fractures in patients with stroke: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:1082-1088.
80. Tiemeier H et al. Vitamin B12, folate, and homocysteine in depression: the Rotterdam Study. Am J Psychiatry 2002;159:2099-2101.
81. Alpert M et al. Prediction of treatment response in geriatric depression from baseline folate level: interaction with an SSRI or a tricyclic antidepressant. J Clin Psychopharmacol 2003;23:309-313.
82. Selhub J et al. In vitamin B12 deficiency, higher serum folate is associated with increased total homocysteine and methylmalonic acid concentrations. Proc Natl
83. Selhub J et al. Folic acid fortification: why not vitamin B12 also? Biofactors. 2011;37(4):269-71.
84. Xu Q et al. Meta-analysis of methylcobalamin alone and in combination with lipoic acid in patients with diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Res Clin Pract. 2013;101(2):99-105.
85. Doets EL et al. Systematic review on daily vitamin B12 losses and bioavailability for deriving recommendations on vitamin B12 intake with the factorial approach. Ann Nutr Metab 2013;62:311–322.
86. Lewerin C et al. Low holotranscobalamin and cobalamins predict incident fractures in elderly men: the MrOS Sweden. Osteoporos Int. 2013 Oct 16.
87. http://www.fk.cvz.nl/voorna/i/inl%20referentiewaarden%20klinische%20chemie.asp